Договор медицинского страхования

Самое важнее по теме: "Договор медицинского страхования" с комментариями специалиста. На странице собрана и агрегирована информация по теме и предоставлена в удобном виде. В случае возникновения каких-либо вопросов задавайте их нашему дежурному специалисту.

Правила медицинского страхования

Правила медицинского страхования являются регулятором отношений, которые возникают между страховщиками, страхователями, застрахованными лицами и врачебно-профилактическими учреждениями по поводу исполнения медицинского страхования. Легитимность Правил контролируется нормативными документами гражданского законодательства.

Функции участников медицинского страхования

Непосредственная функция страховщиков заключается в осуществлении страховой деятельности, согласно полученной лицензии. Лицензия выдается органом государственного страхового надзора РФ.

К страхователям относятся юридические лица (любой организационно-правовой формы) и трудоспособные физические лица, которые заключили со страховщиком договор на медицинское страхование.

Договор на страхование заключается между страховщиком и страхователем (юридическим лицом) в пользу третьих лиц.

Договор страхования подписывается между страховщиком и страхователем (физическим лицом) в свою пользу, либо на страхование третьих лиц.

Кто может быть застрахован?

Правила медицинского страхования ставят условия, при которых заключается договор страхования. В зависимости от вида страхования (обязательного или добровольного) устанавливается предельный возраст застрахованного лица, при котором страховщик может отказать в медицинском страховании. Для обязательного вида ОМС нижний возрастной уровень соответствует нулю, верхний – не обозначен. При добровольном страховании ДМС, страховщик имеет право отказать в страховании в пользу лиц, которым больше 65 лет.

Не подлежат страхованию (если иное не оговорено условиями договора) граждане:

  • инвалиды I-II групп;
  • лица, состоящие на учете в психоневрологических, наркологических диспансерах;
  • больные СПИДом;
  • больные онкологическими заболеваниями.

При выявлении в период действия договора принадлежности застрахованного лица к одной из перечисленной категории, действие договора автоматически расторгается в одностороннем порядке.

Программа страхования договора

Страховщиком заключается договор медицинского страхования исходя из программы страхования. Выбранная программа выступает гарантом в организации и финансировании медицинских услуг того вида и качества, который определен договором страхования. Программой страхования отражаются обязанности страховщика по функционированию и финансированию разных видов врачебно-профилактической помощи.

Что является объектом страхования?

Правила медицинского страхования прописывают положение, в котором четко указывается, что объектом любого медицинского страхования выступает материальный интерес застрахованного лица, возникающий при наступлении страхового случая в момент обращения застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью.

Что относится к страховому случаю?

В соответствии с Правилами медицинского страхования к страховому случаю относится событие, после наступления которого у страховщика возникает обязанность в осуществлении выплаты (полной или частичной) на покрытие расходов, связанных с обращением застрахованного лица в медицинское учреждение за оказанием медицинских услуг.

Права и обязанности страховщика

Договором страхования определяются обязательства страховщика, которые возникают при наступлении страхового события у застрахованного лица. В главные обязанности страховщика входит:

  • своевременно вручить страховой полис и пропуск в медицинское учреждение застрахованному (страхователю);
  • организовать качественное медицинское обслуживание;
  • своевременно оплатить медицинские услуги;
  • не разглашать конфиденциальные сведения о застрахованном лице, страхователе.

Основным правом страховщика является расторжение договора страхования, если на то имеются веские и обоснованные причины.

Права и обязанности страхователя

В соответствии с заключенным договором медицинского страхования у страхователя возникают следующие обязанности:

  • своевременная уплата страховой премии;
  • своевременное уведомление страховщика обо всех отягчающих обстоятельствах, при которых договор страхования может быть признан ничтожным;
  • незамедлительное информирование страховщика о наступившем страховом случае;
  • принятие разумных и доступных мер, направленных на уменьшение расходования компенсационных средств.

Правилами медицинского страхования и договором страхования за страхователем закрепляются следующие права:

  • требование соблюдения утвержденных условий договора страхования;
  • расширение объема страховой ответственности;
  • исключение из списка одного застрахованного лица, с заменой его на другого;
  • досрочное расторжение договора страхования.

Права и обязанности застрахованного лица

Исходя из заключенного договора, у застрахованного лица возникают следующие обязанности:

  • строго соблюдать предписание лечащего доктора и подчиняться правилам внутреннего распорядка медицинского учреждения;
  • ни при каких условиях не передавать страховой полис третьим лицам, для получения последних комплекса медицинских услуг.

Право застрахованного лица заключается:

  • получение качественных медицинских услуг, которые прописаны в условиях договора страхования;
  • соблюдение страховщиком условий заключенного договора страхования;
  • получение дубликата страхового полиса при утрате оригинала.

Договор медицинского страхования

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования – соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

  • получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
  • проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
  • организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

  • предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
  • представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
  • представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
  • выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.
Читайте так же:  Зачем сбербанк меняет карточки каждый третий год

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

  • прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
  • утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

  • субъекты медицинского страхования;
  • список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
  • общее количество застрахованных лиц;
  • страховая сумма;
  • страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
  • права и обязанности участников страховых правоотношений;
  • срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

— договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;

— договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

— на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

— на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

[3]

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

Читайте так же:  Нужен ли кассовый аппарат индивидуальному предпринимателю, работающему на енвд

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

— выдавать страховой полис застрахованным лицам;

— организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

— производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

— не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

— проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

— проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

[2]

— отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

— своевременно уплачивать страховую премию;

— сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

— в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 24.06.2019

Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (НАЧАЛО)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

      Договор ДМС: основные противоречия
Видео (кликните для воспроизведения).

Конечно же, правовое регулирование договоров ДМС осуществляется Законом 1499-1.

Несмотря на то, что договоры ДМС заключены достаточно большим числом граждан РФ, законодательство в этой области практически не развито. В соответствии со статьей 970 Гражданского кодекса (ГК) правила, предусмотренные главой 48 ГК «Страхование», применяются к отношениям по медицинскому страхованию, поскольку законами об этом виде страхования не установлено иное.

Однако тут возникает ряд проблем. Дело в том, что согласно пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона РФ от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование). Иными словами, медицинское страхование относится к личным видам страхования. При этом согласно п. 1 статьи 927 ГК договор личного страхования является публичным договором.

В соответствии с п. 1 статьи 426 ГК публичным договором признается договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами.

Цена услуг, а также иные условия публичного договора устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (п. 2 статьи 426 ГК).

Вроде все понятно — в чем же основная проблема? Необходимо иметь в виду, что часть вторая ГК вступила в действие в 1996 году, тогда как Закон 1499-1 был принят в 1991 году. Ведь ранее сложившаяся система правового регулирования этих отношений совершенно не рассчитана на такие последующие изменения. Практически во всех стандартных правилах ДМС имеются положения, согласно которым не могут страховаться по этой системе престарелые и тяжело больные люди.

[1]

Возникли также разногласия по поводу того, должен ли такой договор ДМС содержать условие о размере страховой суммы. Ряд специалистов считают, что раз в Законе 1499-1 вопрос о страховой сумме не урегулирован, то в силу статьи 970 ГК должна действовать норма пп. 3 п. 2 статьи 942 ГК, согласно которой размер страховой суммы указан в качестве существенного условия любого договора личного страхования. Орган страхового надзора последовательно требует указания размера страховой суммы в договорах ДМС.

В то же время другие специалисты считают, что указание страховой суммы в договоре медицинского страхования противоречит законодательству. В статье 4 Закона 1499-1 для договоров медицинского страхования установлены типовые формы. Типовой договор ДМС Утвержден Постановлением Правительства от 23 января 1992 г. №41:

В этой форме не содержится условия о страховой сумме, причем в п. 2 статьи 1 Типового договора прямо написано, что объем услуг определяется страховой программой.

      Коллективные и индивидуальные договоры

Как уже говорилось выше, согласно статье 1 Закона 1499-1 ДМС может быть коллективным и индивидуальным, соответственно, коллективными и индивидуальными могут быть договоры ДМС.

Договор ДМС может существовать только при условии существования договоров, обеспечивающих функционирование ДМС. В эту систему помимо собственно договора ДМС входит также договор страховщика с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам.

Договор ДМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать представление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования.

Читайте так же:  Расписка о получении денежных средств правила и нюансы составления

Согласно п. 3 Типового договора страховщик выдает каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) страховой медицинский полис независимо от того, коллективный или индивидуальные договор ДМС заключен. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Следует отметить, что страховой полис не дает застрахованному практически ничего – по сути, это просто пропуск в медицинское учреждение.

      Характеристика договора ДМС

Договор ДМС, действительно, представляет собой договор, заключаемый сторонами добровольно.

Договор ДМС относится к числу двусторонних сделок: для его заключения требуется согласование воли обоих участников — страховщика и страхователя. Права и обязанности по договору возникают у обеих сторон сделки:

  • страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц в случае коллективного страхования: имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам, может иметь право на возврат части страховой премии, если это предусмотрено договором;
  • страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг.

Страховая сделка в системе ДМС носит возмездный характер: бесплатного предоставления страховой услуги быть не может.

Договор ДМС заключается исключительно в письменной форме.

Договор медицинского страхования, в том числе ДМС, согласно статье 4 Закона 1499-1 считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

сроки действия договора;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОКОНЧАНИЕ)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

      Субъекты договора ДМС

Субъектами договора ДМС являются страховщик и страхователь.

Страховщиком выступают страховые медицинские организации, которые являются юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (статья 2 Закона 1499-1).

Согласно статье 14 Закона 1499-1 страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (статья 2 Закона 1499-1). В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Читайте так же:  Срок годности шампанского в бутылке сколько хранится в закрытом и открытом виде

Следует отметить, что субъектами договора ДМС являются застрахованные лица – не только граждане РФ, но и лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (статьи 7 и 8 Закона 1499-1).

      Условия договора ДМС, являющиеся существенными

Согласно п. 1 статьи 432 Гражданского кодекса (ГК) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются:

  • условия о предмете договора;
  • условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида;
  • условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Предметом договора ДМС являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи.

По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора медицинском учреждении, а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС

Раздел 1 Типового договора (утвержден Постановлением Правительства от 23.01.1992 №41) содержит существенные условия договора ДМС о:

  • программе или программах ДМС;
  • выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, сроках выдачи и содержании полиса;
  • численности застрахованных;
  • предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках и порядке внесения изменения в эти списки;
  • возможности возврата части страховых взносов.

Рассмотрим некоторые из этих существенных условий

Согласно статье 3 Закона 1499-1 объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Хотя правильнее было бы говорить о застрахованном лице, а не об объекте – риске.

Объектом ДМС как разновидности личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Договор ДМС всегда носит срочный характер (любой договор медицинского страхования должен содержать сроки действия – статья 4 Закона 1499-1). Таким образом, стороны должны установить период его действия.

Но какой срок имеется в виду? Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре. Срок страхования — это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить.

Согласно статье 957 ГК договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Существенное условие об указании численности застрахованных лиц по договору может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам ДМС, то списки застрахованных составляются по каждой программе. Когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то специально согласовывать численность застрахованных не надо.

В статье 4 Закона 1499-1 указаны и иные существенные условия, чем мы перечислили выше. Например, требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. К числу существенных условий относятся также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. То есть перечень существенных условий договора ДМС, по сути, является открытым.

г) Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования отличается от обычного страхового договора, как по степени свободы сторон при его заключении, так и по существенным условиям договора.

Прежде всего, Законом “О медицинском страховании. ” закреплено ограничение свободы сторон при выборе формы договора.

В договоре медицинского страхования могут быть четыре типа страхователей:

сам застрахованный гражданин, работодатель (организация или частное лицо), у которого работает застрахованный;

лицо, которое добровольно вносит за гражданина страховые взносы (например, работодатель вносит взносы за члена семьи работника) и

органы государственной власти, которые вносят взносы за неработающих граждан. Страховщиком в договоре медицинского страхования является страховая медицинская организация, т.е. юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию.

Договор медицинского страхования также как и обычный договор страхования вступает в силу в момент внесения первого взноса, если в договоре не предусмотрено иное.

Особенностью медицинского страхования является обязательная выдача застрахованному страхового медицинского полиса стандартной формы, которая утверждена тем же Постановлением Правительства № 41 от 23.01.92. Страховщиком в договоре медицинского страхования является страховая медицинская организация, т.е. юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию Еще одной особенностью договора медицинского страхования является то, что при обязательном медицинском страховании заключение договора страхования между страховщиком и страхователем в письменной форме не производится. Более подробно об этом рассказано ниже при обсуждении обязательного медицинского страхования.

Здесь может возникнуть недоумение — ГК, установивший стандартные правила для всех договоров страхования, по самой своей природе имеет приоритет над другими законами. Особенностью медицинского страхования является обязательная выдача застрахованному страхового медицинского полиса стандартной формы Почему же Закон “О медицинском страховании. ” устанавливает другие правила, нежели ГК и должны ли эти правила применяться — ведь они в определенной степени противоречат ГК ? Ответ на этот вопрос дает сам ГК в статье 970, в которой записано, что для специальных видов страхования, к которым относится и медицинское и пенсионное, рассмотренное ниже, правила специализированных законов имеют приоритет над общими правилами ГК.

Подводя итог обсуждению договора медицинского страхования, следует сказать вот о чем. Описанная здесь схема взаимоотношений между страховщиком и страхователем по договору медицинского страхования не слишком принципиально отличается от других видов страхования. Страхователь платит страховщику взносы в соответствии с договором страхования, страховщик при наступлении определенного события (обращения в медицинское учреждение за помощью) в соответствии с тем же договором выплачивает определенную денежную сумму, компенсируя расходы на лечение. Эта схема действует во всех странах, где медицина является страховой. Такой она была задумана и у нас при введении в действие Закона “О медицинском страховании. ” в его первоначальной редакции. Эта схема продолжает действовать у нас в отношении добровольного медицинского страхования, но она была принципиально изменена для обязательного медицинского страхования. Об этом несколько ниже.

Читайте так же:  Отменить нотариальное согласие

Как заключить договор ОМС страхования?

Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Общие положения

Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:

  1. Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
  2. Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.

Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ — страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.

Содержание договора ОМС

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:

  • Обозначение сторон;
  • Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
  • Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
  • Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
  • Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
  • Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
    • получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
    • предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
  • Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.

Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Особенности и процедура заключения

Какие виды договоров в ОМС существуют?

До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:

  • О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
  • На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) — образец можно скачать по ссылке.

Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.

Заключение

Видео (кликните для воспроизведения).

Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.

Источники


  1. Вышинский, А. Я. А. Я. Вышинский. Судебные речи / А.Я. Вышинский. — М.: Государственное издательство юридической литературы, 2017. — 564 c.

  2. Профессиональная этика и служебный этикет. Учебник. — М.: Юнити-Дана, Закон и право, 2014. — 560 c.

  3. Контрольно-кассовая техника. Нормативные акты, официальные разъяснения, судебная практика и образцы документов. — М.: Издание Тихомирова М. Ю., 2018. — 113 c.
Договор медицинского страхования
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here